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Utilice la herramienta "What Are My Benefits*" (Cuáles son mis beneficios) para encontrar la información más actualizada sobre sus beneficios de 32BJ y para encontrar un médico.

*Responda todas las preguntas con tanta precisión como le sea posible para obtener mejores resultados. Para obtener información adicional o si tiene preguntas acerca de sus beneficios, comuníquese con el Centro de servicios para afiliados al 800-551-3225.


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Preguntas Frecuentes

Preguntas frecuentes

 

   SERVICIOS MÉDICOS/HOSPITALARIOS 

¿Qué beneficio brinda el Plan?

Todos los planes para trabajadores a tiempo completo (Metropolitan, Suburban, Tri-State y Basic) brindan servicios integrales que incluyen:

  • Servicios hospitalarios
  • Servicios médicos
  • Servicios de salud mental y abuso de sustancias
  • Servicios de medicamentos con receta
  • Servicios de atención dental
  • Servicios del cuidado de la vista
  • Seguro de vida

¿Son elegibles mis dependientes?

Sí, si su acuerdo colectivo de trabajo o acuerdo de participación prevé la cobertura familiar. En general, sus dependientes cubiertos incluyen a su cónyuge y sus hijos hasta que cumplen 26 años (consulte su SPD para obtener más información).

¿Qué debo hacer para obtener cobertura para mis dependientes?

  • Complete y devuelva el formulario apropiado.
  • Brinde documentación que demuestre que el individuo que desea inscribir es su dependiente. Por ejemplo, debe suministrar un certificado de matrimonio para obtener cobertura para su cónyuge o un certificado de nacimiento para un hijo dependiente.

Llame al Centro de servicios para afiliados al  800-551-3225 para obtener más información.
Haga clic aquí para acceder al Formulario de inscripción de dependiente: http://www.32bjfunds.org/pdf-forms/enroll-dependent_change_dependent_stat.pdf

¿Qué sucede si ocurre un evento que califica?

Usted debe:
 
  • Notificarle al Fondo dentro de un plazo de treinta (30) días de la fecha de casamiento o nacimiento.
  • Completar y devolver el formulario apropiado.
  • Suministrar documentación que demuestre la relación.

Si le notifica al Fondo dentro de un plazo de treinta (30) días, su dependiente tendrá cobertura desde la fecha del evento (nacimiento, adopción, casamiento). Si no le notifica a los Fondos dentro de los treinta (30) días del evento, la cobertura para su nuevo cónyuge o hijo comenzará a regir a partir de la fecha en que usted notifique al Fondo.

¿Debo inscribirme?

No, usted es automáticamente inscrito en los beneficios.

¿Cómo sé si mi médico pertenece a la red?

Para saber si su médico se encuentra dentro de la red:

¿Cuál es el costo que debo pagar de mi bolsillo para consultar a un médico de la red?

Usted tiene copagos cuando visita al médico. Sus copagos varían según el Plan; consulte su SPD que se encuentra en su Página de Resumen de beneficios (una vez que haya completado la herramienta What Are My Benefits ) o haga clic aquí para encontrar su SPD . Recuerde que los proveedores de los 5 Star Center siempre tienen copagos de $0 . Los 5 Star Centers son proveedores que han obtenido la certificación como Hogar médico centrado en los pacientes (PCMH, por sus siglas en inglés) del Comité Nacional del Aseguramiento de la Calidad (“NCQA”, por sus siglas en inglés) y han aceptado trabajar con el Fondo. Si usted recibe atención en un 5 Star Center, pagará el monto más bajo.

¿Qué sucede cuando necesito atención y estoy lejos de casa?

Usted cuenta con cobertura para recibir servicios dentro de los Estados Unidos. Llame al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación del seguro médico para asegurarse de que está utilizando un proveedor participante.

¿Qué sucede si necesito atención mientras estoy viajando en el exterior?

Si requiere atención mientras se encuentra viajando en el exterior, llame al número que figura al dorso de su tarjeta para ayudarle a encontrar un proveedor y presentar una reclamación para el reembolso, menos los copagos aplicables.

¿Qué sucede si consulto a un médico no participante?

Le recomendamos que obtenga su atención en un 5 Star Center o con un médico participante. Utilice la herramienta What Are My Benefits para identificar su plan y encontrar un médico participante. Si consulta a un médico no participante, pagará más; esto podría ser cientos, o incluso miles, de dólares. Adicionalmente, usted deberá pagar:
 

Consulte su Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) para obtener información más detallada.

¿Qué es el monto permitido?

El monto permitido no es lo que le cobra el médico a usted. Es el monto que el Plan pagará por un servicio cubierto, y generalmente es un monto mucho más bajo que lo que le cobra a usted el médico. Cuando se atiende dentro de la red, el monto permitido está basado en un acuerdo con el proveedor. Cuando se atiende fuera de la red, el monto permitido está basado en la tasa de pago del Fondo para el servicio.

¿Existe un límite en la cantidad de veces que puedo consultar a un médico?

Generalmente, no existe un límite en la cantidad de veces que puede consultar a un médico. Sin embargo, existen algunos límites para determinados tipos de servicios. Por ejemplo, la atención para el tratamiento de la alergia se cubre para hasta trece (13) consultas por año (consulte su SPD para obtener más información).

Si acudo a un hospital de la red, pero recibo una factura de un proveedor no participante, ¿debo pagarla?

Si recibe una factura de un proveedor no participante, comuníquese con el Centro de servicios para afiliados al  800-551-3225 para recibir asistencia tan pronto como sea posible.

¿Qué debo hacer si recibo una factura de un proveedor que yo pensaba que pertenecía a la red?

Llame al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación o comuníquese con el Centro de servicios para afiliados al 800-551-3225 para obtener asistencia.

¿Cuáles son los costos que debo pagar de mi bolsillo por una consulta en la sala de emergencias?

$100 por cada visita para las primeras dos (2) visitas de emergencia y luego, $200 por cada visita de ahí en adelante por año calendario.

¿Se requiere autorización previa para recibir servicios? ¿Necesito obtener permiso antes de poder utilizar algunos de los servicios?

Sí, se requiere autorización previa para los siguientes servicios:

  • Diagnóstico por imágenes de alta tecnología (tomografías computarizadas, tomografía por emisión de positrones, MRI/MRA y pruebas de medicina nuclear)
  • Otros servicios de diagnóstico por imágenes (prueba de densidad ósea y pruebas de ecocardiograma de estrés)
  • Cirugía hospitalaria y de paciente internado
  • Servicios de salud mental y salud del comportamiento para pacientes internados y para pacientes externos de manera intensiva
  • Servicios para desórdenes por abuso de sustancias para pacientes internados y para pacientes externos de manera intensiva
  • Servicios de rehabilitación
  • Radioterapia
  • Centro de enfermería especializada
  • Servicios de hospicio (sólo para pacientes internados)
  • Equipo médico duradero
  • Fisioterapia y terapia ocupacional
  • Ambulancia aérea (en casos que no sean de emergencia)
  • Cirugía ambulatoria (procedimientos reconstructivos y ópticos).

Cuando utiliza proveedores participantes, el proveedor deberá obtener la autorización previa para usted.

¿Cuál es el costo que debo pagar de mi bolsillo por una consulta en un hospital dentro de la red?

Hay un copago de $100 por admisión si usa un hospital dentro de la red (usted pagará mucho más si es fuera de la red). En la mayoría de los casos, no habrá costos adicionales para usted más allá del copago. Sin embargo, hable con su médico para asegurarse de que su cirujano y los demás proveedores también estén dentro de la red. Porque si no lo están, usted podría ser responsable de los deducibles y coseguro y es posible que se le facture el saldo si los cargos del proveedor fuera de la red exceden el monto permitido máximo.

¿Tengo que presentar reclamaciones?

  • No. Si utiliza un proveedor participante dentro de la red o un 5 Star Center no debe presentar reclamaciones. El proveedor lo hará por usted.
  • Si no utiliza un proveedor participante, debe presentar las reclamaciones usted mismo.

¿Qué sucede si tengo otro seguro de salud?

Si usted o sus dependientes tienen otro seguro, el Plan y su otro plan coordinarán los pagos de beneficios. Un plan será el plan principal y el otro será el plan secundario. Generalmente, el plan que lo cubre a usted o a sus dependientes a través del trabajo es el plan principal; por ejemplo, si su cónyuge tiene cobertura en el trabajo, ese plan será el plan principal de su cónyuge. El plan principal pagará primero y el plan secundario podrá reembolsarle los gastos restantes hasta alcanzar el monto permitido. Este proceso es conocido como Coordinación de beneficios o COB, por sus siglas en inglés (consulte su SPD para obtener más información).

¿Qué sucede con mi cobertura de salud si cambio de empleadores cubiertos por 32BJ?

Si cambia de empleadores cubiertos y tiene un período de desempleo de 91 días o menos entre medio, su cobertura comenzará el primer día en que vuelva a trabajar. Si está desempleado por un período superior a los 91 días, su cobertura no comenzará hasta que complete 90 días consecutivos de empleo con su nuevo empleador cubierto (consulte su SPD para obtener más información).

¿Cuánto tiempo puedo conservar la cobertura de salud si abandono la industria?

Su cobertura continuará sin costo durante treinta (30) días después del último día que trabaje en su empleo cubierto. Antes de que venzan los treinta (30) días, se le ofrecerá, conforme a la Ley de Conciliación del presupuesto colectivo consolidado (“COBRA”) de 1986, la oportunidad de comprar cobertura hospitalaria, médica, de salud mental y abuso de sustancia, de medicamentos con receta, dental y de la vista por hasta diecisiete (17) meses como máximo. La cobertura conforme a COBRA es muy costosa porque usted paga la prima completa. Antes de elegir COBRA, debería visitar www.Healthcare.gov para conocer qué opciones podrían estar disponibles para usted en el Mercado de seguros de salud.

¿Qué sucede con mi cobertura de salud si sufro una discapacidad?

Si usted es elegible, el Fondo pagará la continuación de la cobertura de salud (Extensión de salud pagada por el Fondo). Esta cobertura se tiene en cuenta para el período en que es elegible para COBRA. Para ser elegible, usted debe:

  • Haber sufrido una discapacidad (ya sea total o total y permanente) mientras trabajaba en un empleo cubierto.
  • Ser incapaz de trabajar.
  • Estar recibiendo (o contar con la aprobación para recibir) uno de los siguientes beneficios:
    • Discapacidad a corto plazo (“STD”, por sus siglas en inglés).
    • Indemnización por enfermedad o accidente laboral.
    • Discapacidad a largo plazo (“LTD”, por sus siglas en inglés) conforme al Metropolitan Plan.
    • Pensión por discapacidad del Building Service 32BJ Pension Fund.

Si usted cuenta con la cobertura del plan Metropolitan o Suburban, su cobertura se puede extender por hasta seis (6) meses para la discapacidad a corto plazo y hasta treinta (30) meses para la indemnización por enfermedad o accidente laboral, la discapacidad a largo plazo o la pensión por discapacidad del Building Service 32BJ Pension Fund. Si usted cuenta con la cobertura del plan Tri-State o Basic, su cobertura podrá extenderse por hasta seis (6) meses.

¿Qué sucede con la cobertura de salud de mi familia si yo muero?

Si su familia está inscrita/cubierta en la fecha de su fallecimiento, su cobertura continuará sin costo durante treinta (30) días. Antes de que venza el período de treinta (30) días, se le ofrecerá a su familia la oportunidad de continuar la cobertura conforme a COBRA durante 35 meses adicionales mediante el pago de una prima mensual. La cobertura conforme a COBRA es muy costosa porque usted paga la prima completa. Antes de elegir COBRA, debería visitar www.Healthcare.gov para conocer qué opciones podrían estar disponibles para usted en el Mercado de seguros de salud.


   5 STAR CENTER

¿Cómo encuentro un proveedor de un 5 Star Center con un copago de $0?

  • Visite la herramienta de búsqueda Find a 5 Star Center (Encontrar un 5 Star Center): findadoctor.32bjfunds.org
  • Llame al Centro de servicios para afiliados al  800-551-3225.

¿Qué es un 5 Star Center?

Los 5 Star Centers son consultorios privados de médicos que se han asociado con 32BJ para brindar atención de calidad a nuestros afiliados por un copago de $0. El Fondo de salud cubre el costo de los copagos de nuestros afiliados en los 5 Star Centers porque se ha demostrado que su enfoque basado en equipos para brindar atención tiene resultados positivos.

¿Cómo puedo encontrar un 5 Star Center?

Con más de 100 ubicaciones en New York, New Jersey, Connecticut, y Pennsylvania, seguro encontrará un centro que se adapte a sus necesidades. Para encontrar un 5 Star Center cercano a usted, visite nuestro sitio web en findadoctor.32bjFunds.org o comuníquese con el Centro de servicios para afiliados al 800-551-3225 para obtener asistencia adicional.

¿Todos los 5 Star Centers tienen copagos de $0?

Sí, todos los 5 Star Centers tienen copagos de $0.

¿Todos los 5 Star Centers tienen atención de urgencia y atención fuera de horario?

No, asegúrese de verificarlo con cada 5 Star Center. individual. O comuníquese con el Centro de servicios para afiliados al  800-551-3225 para obtener asistencia.


   MEDICAMENTOS CON RECETA

¿Todos los medicamentos con receta están cubiertos?

La cobertura de medicamentos con receta es través de CVS Caremark.  No, no todos los medicamentos con receta están cubiertos. El Plan tiene un formulary o lista de medicamentos cubiertos. Este formulario incluye medicamentos genéricos y de marca.

Si tiene preguntas adicionales, comuníquese con el Centro de servicios para afiliados al 800-551-3225.

¿Qué pago por los medicamentos con receta que están en el formulario del Plan?

Medicamentos a corto plazo en una farmacia participante (suministro de hasta 30 días) Medicamentos de mantenimiento mediante pedido por correo o en una CVS Pharmacy (suministro de hasta 90 días) Farmacia no participante
Medicamentos genéricos $10 de copago $20 de copago Cubierto hasta el importe que el Fondo pagaría a una farmacia minorista participante menos su copago.
Medicamentos de marca $30 de copago $60 de copago Cubierto hasta el importe que el Fondo pagaría a una farmacia minorista participante menos su copago.


Su médico puede comunicarse con CVS Caremark at 877.765.6294 para obtener información sobre alternativas para medicamentos que no se encuentran en el formulario del Plan.


   CHRONIC CARE PRESCRIPTION DRUG DISCOUNT
PROGRAM

¿Qué es el Chronic Care Prescription Drug Discount Program?

El programa está exclusivamente diseñado para los afiliados de la 32BJ y sus dependientes elegibles con afecciones crónicas. Para poder ser elegible para el programa, se le debe haber diagnosticado una de las siguientes enfermedades:

  • Asma
  • Enfermedad cardíaca
  • Diabetes
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
  • Enfermedad arterial periférica (EAP)
  • Accidente cerebrovascular
  • Presión arterial alta

Para participar en el programa, toda la atención para su afección crónica debe estar coordinada por su médico de atención primaria en el 5 Star Center. Una vez que se inscriba, pagará $0 por todas las consultas en su 5 Star Center y recibirá un descuento en todos los copagos de sus medicamentos con receta a través de CVS Caremark - $5 por un suministro para 30 días y $10 por un suministro para 90 días para cada medicamento. Un afiliado típico inscrito en el Chronic Care Prescription Drug Discount Program ahorra un promedio de $250 por año en costos médicos y de medicamentos con receta.


   COBERTURA DENTAL

¿De qué se trata la cobertura dental?

  • Servicios preventivos y de diagnóstico como exámenes dentales de rutina, limpiezas, radiografías, aplicaciones de fluoración tópica y sellantes.
  • Servicios terapéuticos y restaurativos básicos, como obturaciones y extracciones.
  • Servicios mayores como puentes dentales fijos, coronas, prótesis y cirugía de encías.
  • Servicios de ortodoncia (excepto el Basic Plan) como procedimientos diagnósticos y aparatos para realinear los dientes.

Los beneficios dentales están sujetos a límites de frecuencia y existe un monto máximo anual para la atención dental para adultos (consulte su SPD para obtener más información).


   COBERTURA DE LA VISTA

¿Con qué frecuencia puedo obtener anteojos y realizarme un examen de la vista?

Una vez cada veinticuatro (24) meses. Los participantes y los dependientes de 19 años o menos son elegibles para un examen de la vista una vez cada doce (12) meses.


   ¿NECESITA AYUDA?

¿Con quién me comunico si tengo preguntas?

Comuníquese con el Centro de servicios para afiliados al 800-551-3225 de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m. O bien puede visitar el Welcome Center en 25 West 18th Street, New York, NY 10011, de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 6:00 p. m.

Esta herramienta sólo le brindará resultados para proveedores dentro del área de cobertura de Empire POS. Si está buscando atención fuera de esta área, visite empireblue.com o busque un 5 Star Center cercano a usted. El área de cobertura de Empire POS incluye las siguientes áreas en NY: NYC, Long Island, los condados de Westchester, Rockland, Putnam, Orange, Sullivan, Ulster y Dutchess; en CT: los condados de Fairfield y Litchfield; y en NJ: los condados de Sussex, Passaic, Bergen, Hudson, Union, Middlesex y Monmouth.

Este sitio web es privado. La información incluida en este sitio web está diseñada únicamente para su uso por parte de los afiliados elegibles de los planes de la 32BJ y sus dependientes. El Fondo de salud se esfuerza por asegurar que la información en este sitio esté debidamente actualizada; sin embargo, le recomendamos que, antes de recibir tratamiento, confirme con el proveedor con el que haga una cita si éste es actualmente un proveedor participante de Empire Blue Cross y Blue Shield. La información en este sitio se actualiza, al menos, cada diez (10) días. Además, la afiliación hospitalaria que se muestra en esta página no indica que el hospital participa en la red de este plan.